En 2012, une délégation régionale ANFH
Champagne-Ardenne organisait un colloque 1
intitulé « Qualité de la prise en charge et éthique
sont-elles compatibles avec l’efficience ? ».
Cette interrogation traduit l’inquiétude des
professionnels du soin face à l’apparente
contradiction entre un exercice de leur métier, perçu
comme moralement satisfaisant, et les nouvelles
exigences économiques. Nous avons souhaité aller
un peu plus loin dans l’analyse sans pour autant
faire oeuvre nouvelle. En considérant que ce ressenti
des personnels soignants résulte de plusieurs
mouvements, propres ou non au champ de la santé.

Un premier mouvement est celui de
l’effet ciseaux entre les « possibles »
médicaux ouverts par les technologies,
dont tous ne pourront bénéficier en raison
de leurs coûts. Prenons l’exemple
des nouvelles molécules de traitement des hépatites
C. Certes remarquables dans leurs effets
thérapeutiques, ces molécules induisent des frais
de plusieurs dizaines de milliers d’euros par patient.
Rapportés au nombre de personnes atteintes, les
sommes en jeu paraissent considérables, voire
insupportables 2.
Crise économique et mondialisation semblent soutenir
la tendance d’une diminution progressive des
dépenses sociales et sanitaires. Ces effets se trouveront
aggravés par le vieillissement de la population.
Au sein de cette décroissance, l’hôpital pourrait être
le plus touché (remise en cause du service public pour diverses raisons, européennes ou intérieures).
Que la légitimité de ces représentations ne soit pas
interrogée n’y change rien : la situation ressentie
est celle d’un hôpital en danger, menacé.
S’ajoutent d’autres évolutions parfois anciennes, aux
conséquences plus ou moins lourdes, à l’instar du
« nouveau management public ». (...)

Dans un registre totalement autre, les responsables
publics ne sont pas demeurés indifférents à l’émergence
éthique dans la gestion des entreprises.
Cette dernière résulte de deux phénomènes : d’une
part la découverte de comportements scandaleux
de la part de responsables d’entreprise dans des
domaines aussi divers que la sincérité des comptes,
le travail des enfants ou encore l’environnement ;
d’autre part la naissance d’un management par
les valeurs venant se substituer à un management
par la règle. Les préoccupations morales entrent
ainsi, quoique progressivement, dans les sociétés
industrielles et commerciales sous plusieurs formes
à l’instar, par exemple, de la Charte de l’entreprise
citoyenne promulguée en 1992 par le Centre
des jeunes dirigeants. (...)

Ces mouvements créent au sein de l’hôpital une
situation de contradiction profonde entre la certitude
d’une croissance qualitative et quantitative
des besoins à satisfaire, la perception de moyens
potentiellement décroissants, et enfin l’affirmation
de nouvelles exigences comportementales. C’est
ce que traduit la question précitée (compatibilité de
l’éthique, de la qualité et de l’efficience à l’hôpital).
Elle porte en elle l’angoisse de n’être ni en mesure,
à terme, de répondre à la demande de soins, ni
de travailler dans des conditions acceptables. Les
demandes répétées faites à l’hôpital d’augmenter sa
performance se traduiront-elles par l’abandon de ce
qui lui donne sens, soit au fond, par le sacrifice des
préoccupations éthiques sur l’autel de l’économie ?
L’idée défendue ici consiste à considérer qu’il
n’existe aucun lien d’automaticité entre éthique et
performance. En d’autres termes,
la recherche de la performance
s’avère indifféremment éthique ou
non éthique selon les objectifs poursuivis,
les moyens que l’on emploie
ou encore la façon de mesurer les
résultats. (...)

l’éthique s’accompagne de caractéristiques
dont nous retiendrons les suivantes.
Elle est d’abord une démarche pragmatique. Il s’agit
de choisir une attitude, une action, dans un contexte
où il n’existe pas de consensus a priori. L’idée du bien
est fonction des circonstances, des personnes ou du
moment. Elle ne se dégagera que progressivement
du débat, même si demeurent des conflits irréductibles (...)

En postulant la possibilité de procéder à des choix,
l’éthique exige un véritable degré de liberté. Les
décisions entièrement contraintes ne sauraient être
évaluées d’un point de vue éthique (...)

Comparable à la cohérence ou à l’efficacité, l’efficience
se présente comme un élément de la performance,
elle-même définie comme une notion
tripartite 7 SCHÉMA 1. Dans cette conception, la performance
consiste à optimiser chacun de ces trois
éléments constitutifs, en lui-même mais aussi dans
ses relations avec les deux autres :

• • assurer la plus forte cohérence entre objectifs
• et moyens ;
• • optimiser l’efficacité, c’est-à-dire faire en sorte
• que les actions menées assurent des résultats
• conformes aux objectifs fixés ;
• • maximiser l’efficience, en d’autres termes consommer
  le minimum de moyens pour obtenir les résultats
  attendus.
  Ces éléments étant solidaires, l’évolution de chacun
  d’entre eux, volontaire ou subie, entraînera celle de
  chacun des deux autres. (...)

le fait d’assurer une cohérence objectifs/
moyens, comme celui d’obtenir les résultats recherchés
avec la plus grande économie d’intrants, ne
dit rien sur l’éthique des objectifs ni sur celle des
moyens. (...)

Dès lors
que l’efficience n’a pas de dimension axiologique,
qu’elle ne revêt aucune valeur, il apparaît vain de
l’interroger de ce point de vue : la question de sa
compatibilité avec l’éthique n’a pas de réponse. Il
convient donc de déplacer le champ de l’interrogation
et de l’élargir à l’articulation entre éthique
et performance.
Notre thèse est que l’éthique n’est pas contraire à la
performance, et qu’elle peut au contraire l’enrichir
en inspirant chacun des trois éléments. Il existe une
éthique des objectifs, une éthique des moyens et
une éthique des résultats. (...)

si l’éthique des objectifs témoigne de la hiérarchie
des valeurs d’une institution, aucun modèle
idéal ne saurait être fixé à l’avance. Sans doute
les grands principes juridiques, déontologiques et
moraux du service public donnent-ils un cadre. Sans
doute aussi les politiques publiques décidées dans
le domaine sanitaire et hospitalier précisent-elles
un certain nombre de contraintes. Les marges de
choix restent toutefois importantes. Chaque établissement
donne un sens propre à
son action. Ce faisant, volens nolens,
il affiche ses valeurs. (...)

L’opposition entre éthique de conviction et éthique
de responsabilité est bien connue (Max Weber). Elle
revêt cependant une prégnance particulière dans
le domaine hospitalier où, comme chacun sait, « la
santé n’a pas de prix ». Ce à quoi il est habituellement
répondu qu’elle a un coût. Derrière ces affirmations
se cache l’épineuse difficulté de savoir où situer le
niveau des dépenses de santé. Les établissements
eux-mêmes doivent interroger leur développement.
En d’autres termes, un hôpital peut-il considérer
comme légitime l’objectif de son développement,
et dans quelles conditions ?
(...)

Par vocation mais aussi en raison de sa nature
sociale et juridique, l’hôpital poursuit des objectifs
d’ordres différents : en tant que prestataire de soins,
il lui revient d’optimiser la prise en charge de chaque
patient ; en tant que service public, il lui incombe
d’optimiser le service rendu à la population.
Une contradiction entre ces deux niveaux d’optimisation
est possible. Ainsi, le choix de développer les
modalités d’hospitalisation de courte durée peut, dans
certaines conditions, être considéré comme contraire
à une bonne prise en charge de certains patients (...)

Ajoutons un dernier point : celui de la communication.
Il nous paraît fondamental que les personnels hospitaliers,
confrontés sur le terrain aux conséquences
des choix effectués, soient informés des valeurs qui
y ont conduit, à tout le moins qu’ils aient la certitude
que ces choix résultent d’une délibération. Nous
l’évoquions plus haut : un choix juste génère de
l’estime de soi. Savoir que son travail s’inscrit dans
un cadre éthique – même si l’on n’en maîtrise pas
tous les aspects – va dans ce sens. (...)

Pour l’hôpital, la définition d’objectifs éthiques va
en quelque sorte de soi. Diverses tensions soustendent
en revanche la gestion éthique des moyens. (...)

Si l’impératif de cohérence des moyens avec les
buts apparaît évident, la mise en oeuvre des ressources
humaines présente des risques propres
de sortie d’une gestion éthique. Il existe des
limites psychiques, affectives ou liées à sa situation
(enfant en crise, problèmes financiers, etc.)
dans la recherche de l’efficience par la mise sous
tension des personnels. La fragilité des personnes
doit représenter pour chaque gestionnaire une
infranchissable frontière. On pourrait parler ici de
« performance soutenable » 11. Autrement dit, l’efficience
ne peut être obtenue à n’importe quel prix.
>> La gestion des normes
La normativité constitue un autre aspect de la
gestion des ressources humaines. L’adoption par
une institution de normes éthiques trop éloignées
des normes partagées par son personnel présente
un risque particulier : celui de la « souffrance
éthique12 ». Cette dernière résulte de l’écart entre
les normes éthiques propres à l’institution et les
normes éthiques personnelles. (...)

L’aspect social de la norme est aussi à considérer.
L’opinion publique attend des institutions des comportements
conformes à leur vocation (...)

Pour être plus précis, il est admis
qu’une clinique discrimine au sein de sa clientèle
les patients offrant de bonnes garanties financières.
Sa nature commerciale suppose une telle exigence.
La même attitude émanant de l’hôpital ferait l’objet
d’une vive réprobation. Bien sûr, les règles du droit
public ont précisément été définies pour maintenir
les établissements publics dans le
cadre d’un consensus normatif. La
tentation de recourir à des techniques
d’entreprise privée existe cependant,
au moins à la marge. Et il importe d’en
mesurer tous les effets.
Pour conclure sur l’éthique des
moyens, il revient à l’hôpital de prendre les justes
décisions. Ce n’est pas simple. Il lui faut intégrer à la
fois ses propres contraintes et celles des personnels,
dans le respect des normes sociales et des principes
fondamentaux mobilisés par la nature de son
activité pour produire, in fine, des soins de qualité. (...)

Troisième composante de la performance, les résultats
indiquent ce à quoi il a été abouti. Ils n’ont de
sens que comparativement aux objectifs poursuivis
et posent diverses questions.
Le choix du bénéficiaire
de la valeur créée
Une première question posée par l’obtention de
résultats – et donc par la création de valeur correspondante
– est de savoir quel doit en être le ou
les bénéficiaires. Deux conceptions s’opposent : la
première considère que les gains ayant été générés
par les personnels, il est juste de les en rétribuer.
C’est ainsi qu’a pu être proposé un intéressement
des agents publics aux gains qu’ils ont créés ou
contribué à créer13. Dans la seconde, l’obtention
de résultats conformes aux objectifs constitue une
situation attendue. Les seuls bénéficiaires restent
les patients, voire l’assurance maladie.
(...)

Le risque existe
d’une perte de sens, d’un écart entre les valeurs des
professionnels de terrain et le management (...)

Choisir
entre options contraires représente l’essence même
de la réflexion éthique14. (...)

La multiplication des démarches d’évaluation dans
tous les domaines se traduit par une croissance
concomitante des indicateurs. Généralement doté
d’un statut réglementaire ou quasi réglementaire,
ces indicateurs définis par les pouvoirs publics
entrent parfois en conflit avec certains de ceux choisis
par l’établissement. Il s’agit là d’une première
difficulté, susceptible d’être surmontée (...)

Se pose ici la question de l’influence des
indicateurs sur les comportements et, surtout, celle
du risque d’une gestion par les résultats. (...)

loin de représenter une
contrainte, l’éthique doit être abordée comme
un outil de recherche de la performance. Elle
permet en effet de faire coïncider normes professionnelles
et normes personnelles et, en conséquence,
d’apporter aux professionnels des repères
pour leur action. Elle participe au mouvement de
management par les valeurs. Choisir des objectifs
conformes à ces valeurs apporte aux établissements
qui s’en inspirent une forte cohérence
institutionnelle.
Cette cohérence suscite un climat de confiance
auprès des patients qui mesurent l’adéquation des
objectifs aux valeurs affichées. Ce sentiment est
partagé par les personnels qui éprouvent la coïncidence
de leur propre normativité avec celle de
l’institution qui les emploie. (...)

Reste le troisième élément nécessaire à la performance
 : l’efficience. Rien n’interdit de penser
que la préoccupation éthique y contribue, bien au
contraire. Un hôpital soucieux d’éthique tendra à
emprunter les chemins cliniques et les procédures
de soins les plus respectueuses des personnes. En
d’autres termes il adoptera les moins invasives,
voire les moins agressives et, en conséquence, les
plus économes de moyens.
Cette observation amène une seconde proposition :
il n’existe pas d’hôpital éthique si le comportement
de ses personnels ne l’est pas. (...)