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La psychiatrie doit retrouver le sens de la relation
Article mis en ligne le 31 août 2020
dernière modification le 30 août 2020

Au-delà de la crise budgétaire que traverse la psychiatrie hospitalière, Emmanuel Venet invite la discipline à renoncer aux excès de sciences et à renouer avec l’art de la relation thérapeutique.

Un psychiatre inquiet du devenir du service public de soin des esprits en souffrance : dans son Manifeste pour une psychiatrie artisanale (Verdier, 2020), il pointe l’abandon dans lequel s’enfonce une psychiatrie hospitalière confrontée à la fois aux coupes budgétaires et à une crise interne des savoirs et des traitements.

Dans cet entretien, il revient sur les ressorts de cette crise structurelle, dans laquelle les effets délétères de la marginalisation institutionnelle sont redoublés par les prétentions des sciences du cerveau et la prolifération des médicaments du mal-être. À travers ces mises en garde, c’est une conception du soin complexe et profondément humaine, collective et assumant ses incertitudes, qu’il s’agit de défendre. Au-delà de cette actualité, puisque la vie psychique des personnes et son traitement est aussi un miroir du temps présent, cet entretien est également l’occasion de regarder l’époque à travers différents aspects de la pratique psychiatrique : des traumatismes des migrants aux nouvelles missions d’ordre public de la fonction hospitalière, en passant par les maladies de la nouvelle pauvreté. (...)

Dans le fond, la psychiatrie contemporaine renoue avec la situation de paria qui a longtemps été la sienne : en 1934, à l’hôpital du Vinatier, il y avait 2 400 malades et 3 médecins. Ce chiffre, très éloigné de la situation actuelle, illustre l’abandon dans lequel était la spécialité psychiatrique à cette époque-là, mais il est aussi l’indice d’une déconsidération ancienne avec laquelle le présent renoue. (...)

Assez clairement, le pouvoir politique a trahi la psychiatrie progressiste des années d’après-guerre – des années 50 à 70 – qui demandait à sortir de la logique asilaire pour aller vers une psychiatrie qu’on a qualifiée de « communautaire » et qui prenait en compte les conditions de vie quotidienne des patients. C’est à cette époque-là qu’est née la psychiatrie dite « de secteur », avec un maillage territorial fin, mais aussi un certain nombre d’expériences associatives qui proposaient des soins au plus près des conditions naturelles de vie des malades – à domicile, à proximité du lieu de vie familial, etc. Ces nouvelles approches incitaient effectivement à fermer des lits dans les grandes institutions d’enfermement lointaines, qui étaient désormais trop nombreuses ; mais cela imposait aussi d’ouvrir des places (non pas des lits) en regard. Parce que ces malades ne sont pas inventés : je ne rejoins pas les antipsychiatres qui disent que c’est la psychiatrie qui crée les malades. La maladie existe bel et bien, il faut n’avoir jamais vu de malade pour penser le contraire, et je pense même qu’elle existe à une échelle importante. Seulement, les décideurs politiques ont bien voulu fermer les lits et faire des économies, mais les places qu’il fallait créer ne l’ont pas été.

Dans un autre registre, on assiste à un autre type de perversion, qui porte cette fois-ci sur l’appellation même d’« antipsychiatrie » : aujourd’hui, elle est parfois détournée pour qualifier l’approche neuroscientifique, qui n’a rien à voir avec ce qu’a été l’antipsychiatrie en révolte contre les effets aliénants des institutions. C’est plutôt une manière de faire et de penser qui refuse les institutions et promeut la responsabilité individuelle, et qui a donc quelque-chose à voir avec le néo-libéralisme. (...)

On observe que dans les pratiques psychiatriques, il y a eu une demande de clarification diagnostique et de rapidité diagnostique de la part des associations de familles, qui ont pris de l’importance ces dernières années. Cette demande s’explique d’autant mieux que, traditionnellement, les psychiatres n’aiment guère poser des diagnostics, dans la mesure où le fait d’accoler aux patients des étiquettes telles que « schizophrène » ou « autiste » revient à prendre le risque d’enfermer les malades dans un destin. Ces revendications ont favorisé le développement d’une psychiatrie « expertale », qui propose des usines diagnostiques qualifiées de « centres experts » pour l’autisme, la schizophrénie, les troubles bipolaires ou les conduites addictives. Dans ces centres, on voit le patient une ou deux fois, sur un temps relativement bref de quelques heures pendant lesquelles il est soumis à des tests psychométriques, plus ou moins associés à des explorations génétiques et à de l’imagerie : le résultat de ces mesures permet de poser un diagnostic et de dresser un schéma thérapeutique. Mais c’est ensuite au médecin traitant ou au psychiatre de secteur – quand il y en a un – de s’occuper du traitement. Or, bien souvent, on observe que le diagnostic est erroné : soit parce que la personne n’a pas dévoilé des éléments importants à des inconnus avec qui elle n’a pas développé de relation de confiance, soit parce que les examens paracliniques ont pris le pas sur l’analyse ou l’intuition clinique. Je vois d’autant mieux les limites de cette pratique qu’il m’est arrivé de faire ce genre de diagnostic expertal pour des adultes autistes. J’y vois une forme d’industrialisation de la pratique de soin, un taylorisme insupportable et dangereux.

À l’évidence, il faut faire un effort dans le sens des familles et proposer des diagnostics plus clairs, parce qu’ils peuvent avoir aussi des conséquences bénéfiques sur l’accompagnement de la prise en charge. Mais on ne peut pas évacuer le fait qu’un diagnostic et un traitement se conçoivent dans une relation intersubjective suivie. (...)

Aujourd’hui, le discours scientifique dominant entretient effectivement la confusion entre le psychisme et le cerveau, qu’on observe dans le cadre des études de neurophysiologie, de neurocognition, de neurodéveloppement ou de neurodégénérescence. Le « neuro » est très en vogue, même dans des domaines parfois très éloignés de la médecine, comme la « neuro-architecture », qui se donne pour but d’adapter les bâtiments aux atypies sensorielles des autistes ou à la désorientation des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer. Cette confusion revient à rabattre la psychiatrie sur un organe appréhendé essentiellement dans sa dimension cognitive, c’est-à-dire dans sa fonction qui consiste à traiter de l’information. Or le psychisme est beaucoup plus complexe : dans la vie psychique, l’essentiel se loge peut-être dans l’affectif, le non-conscient et le relationnel. (...)

L’avantage de ce discours réducteur est que, dans son simplisme, il est rassurant. Il a pour lui ses allures de modernité. Il fonctionne avec des machines, de la quantification (...)

Mais l’allure scientifique ne recouvre pas toujours des démarches véritablement scientifiques. (...)

La multiplication des médicaments est, de fait, une incitation à l’inflation des diagnostics, qui permettent en retour de proposer plus de traitements. (...)

La pression de l’industrie pharmaceutique est subtile et tous les laboratoires la démentiraient probablement, mais le résultat est là : la prescription d’antidépresseurs augmente dans les pays de l’OCDE, et on considère de plus en plus que des troubles qu’on traitait auparavant par d’autres moyens – ou qu’on ne traitait pas – sont désormais à soigner par des médicaments.

Mais dans le fond, la place que prennent les centres experts et l’industrie pharmaceutique est avant tout la place que n’occupent plus la psychiatrie hospitalière et le service public psychiatrique assuré par le « secteur ». (...)

Hormis une minorité de personnes qui étaient déjà malades avant d’émigrer – de psychoses, de troubles d’humeur ou de syndromes autistiques – les trois quarts de mes patients font état de troubles post-traumatiques liés à leur expérience migratoire. Sommairement, on a ici affaire à des personnes psychiquement robustes, qui ont surmonté plusieurs traumatismes. Souvent – pas toujours – un premier événement traumatique est à l’origine du départ. Certains fuient des persécutions politiques ou religieuses, des persécutions liées à leur orientation sexuelle, des traditions telles que l’excision… Ensuite, de nombreux migrants vivent des traumatismes liés aux conditions du voyage. On sait qu’un certain nombre d’Africains se retrouvent dans des goulots d’étranglement en Lybie, où le prix du passage est une période d’esclavage sordide, et le passage lui-même donne souvent lieu à des expériences terribles, soit de mort, soit d’actions extrêmes déterminées par la volonté d’y échapper. Et enfin, un certain nombre de troubles vient des conditions d’accueil, qui sont souvent très éloignées de ce qu’elles devraient être : la loi prévoit que les demandeurs d’asile bénéficient d’un logement et d’une petite allocation pour faire face à leurs besoins immédiats, mais en pratique, au moins la moitié est à la rue et beaucoup sont exclus du dispositif d’allocations de secours. Ma patientèle est d’ailleurs constituée d’une part importante de déboutés du droit d’asile, qui doivent vivre une période de précarité encore plus longue. Face à de telles situations, il faudrait à la fois bien plus de moyens médicaux et paramédicaux, et des mesures d’accueil qui ne sont plus du ressort de la médecine. (...)

j’ai l’impression d’observer une grande augmentation de la souffrance psychique anxiodépressive, liée à l’incertitude sur l’insertion professionnelle, à la paupérisation et à l’aliénation économique d’une proportion croissante des gens qui vivent sous le seuil de pauvreté. D’une manière générale, il me semble que la paupérisation tend parfois à se généraliser : la pauvreté économique s’ajoute à la pauvreté culturelle, linguistique et à l’absence d’accès aux soins, ce qui favorise les troubles dépressifs, les addictions et les comportements antisociaux. Et ce qui justifierait une psychiatrie publique plus accessible et mieux pourvue. (...)

l’institution psychiatrique s’est vu confier une nouvelle mission d’ordre public aux côtés des institutions pénitentiaires et judiciaires depuis que, en 2008, à l’initiative de Nicolas Sarkozy, a été votée la Loi de sûreté publique. Sous ses dehors de bon sens, il s’agit d’une loi parfaitement scélérate qui prévoit que, pour des criminels auteurs de faits particulièrement graves, au moment de la levée d’écrou, le juge peut prononcer un transfert en psychiatrique dans le cadre de la contrainte judiciaire. Cela implique le risque que les gens soient enfermés à perpétuité, en fonction d’un risque et non d’un fait. Autrement dit, de confier en douce à l’institution psychiatrique une mission quasi pénitentiaire de privation de liberté à perpétuité.