Donner d’une main, reprendre de l’autre. Après avoir concédé des hausses de salaires à des soignants épuisés par le Covid-19, le gouvernement veut imposer un nouveau tour de vis budgétaire aux hôpitaux. Dans son projet de loi de financement la sécurité sociale (LFSS) pour 2021, publié ce mercredi 7 octobre, l’exécutif prévoit en effet 1,4 milliards d’euros d’économies dans les établissements de santé. Ce montant viendrait sérieusement entamer les 5,2 milliards de dépenses supplémentaires prévus par les accords du Ségur de la santé, signés en juillet avec les syndicats.

Ces restrictions sont planifiées à travers l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), inscrit chaque année dans les différentes LFSS. Cet indicateur fixe les dépenses de santé devant être remboursées par la collectivité d’année en année, et comprend un sous-objectif pour les établissement de santé. Son montant est déterminant pour les finances des hôpitaux publics : leurs 80 milliards d’euros de budget reposaient à 68% sur les versements de l’Assurance maladie en 2018. (...)

les charges des hôpitaux glissent chaque année à la hausse : "Les dépenses de santé augmentent notamment en raison du coût des soins, davantage que du vieillissement de la population. La santé coûte plus cher parce que les techniques de soin sont plus performantes", explique Nathalie Coutinet, économiste à l’Université de Paris 13 et spécialiste de la santé. Calculée dans chaque LFSS, cette hausse tendancielle a toujours été supérieure à celle de l’objectif de dépenses dans les années 2010 : l’écart entre les deux a alors représenté autant d’économies à réaliser pour les établissements de santé. (...)

à côté des concessions du Ségur, le texte du gouvernement prévoit de nouvelles économies pour les hôpitaux. Pour faire apparaître ces restrictions, il faut retrancher de l’Ondam les coûts liés aux accords de juillet et au Covid-19. En excluant ces deux catégories, l’objectif de dépenses tombe à 85,4 milliards d’euros. Soit une hausse de 1,6 milliards par rapport à 2020, les dépenses non-liées au Covid-19 et au Ségur s’étant établies à 83,8 milliards cette année-là. Ce surcroît est à comparer à la hausse tendancielle de ces charges, qui se produirait en 2021 sans mesures d’économies : le texte indique qu’elles progresseraient de 3,6%, soit 3 milliards d’euros. Résultat : 1,4 milliards d’écart, qui seront autant d’économies à réaliser l’an prochain pour les établissements de santé. (...)

"C’est comme si cette année il y avait deux couloirs séparés pour préparer l’Ondam : un tuyau qui finance les décisions du Ségur, et le tuyau habituel où il faut rogner 1 milliard et qui cette année permet d’annuler les conséquences des augmentations de rémunérations décidées au Ségur. Dit autrement, ce sont les hôpitaux qui vont devoir encore réduire leurs dépenses de fonctionnement pour financer le Ségur", analyse Brigitte Dormont, professeure d’économie à l’Université Paris Dauphine-PSL.
"Performance interne"

Dans le détail, la LFSS précise que les nouvelles restrictions devraient passer par un "développement des alternatives à l’hospitalisation complète et le développement de la pertinence des hospitalisations", ainsi que "l’amélioration de la performance interne des établissements de santé". En revanche, les dépenses de médicaments devraient être épargnées (...)

Ces nouvelles coupes ont provoqué l’ire de la Fédération hospitalière de France (FHF), qui a pointé dans un communiqué publié le 6 octobre un projet de LFSS "qui ne semble pas tenir ses promesses", et une enveloppe budgétaire hors Ségur et Covid-19 "loin du niveau d’évolution attendu et nécessaire pour faire face à tous les surcoûts incompressibles". "Il est encore temps de rectifier le tir", poursuit la FHF, qui réclame une rallonge de "700 millions pour 2021 a minima". Dans la même ligne, la CGT a pointé le 1er octobre les "chiffres trompeurs" du projet de LFSS, qui "masque en fait une poursuite de la réduction des moyens pour notre système de santé". Et a appelé à une journée de mobilisation le 15 octobre avec d’autres syndicats et collectifs de soignants, pour exiger des "recrutements de personnels qualifiés" et "l’ouverture massive de lits". (...)

Les hôpitaux peuvent-ils absorber ces coupes sans plomber leur qualité de soins, par exemple en adaptant leur organisation ? "Le ministère ne connaît pas les situations concrètes des hôpitaux, et il y a des mécanismes qui permettent de gagner en efficience sans imposer des contraintes aveugles. Mais ces dix dernières années, on a seulement serré de manière homogène le budget des hôpitaux en supposant qu’ils allaient s’adapter. Après des années d’austérité, ils sont en grande difficulté", souligne Brigitte Dormont. (...)

Sous Macron, cela s’est notamment traduit par une baisse des montants versés au personnel des hôpitaux en 2018. Ce poste de dépense fait l’objet d’une consigne à part entière : dans une circulaire signée en mai de cette année, l’ex-ministre de la Santé Agnès Buzyn avait appelé à "limiter le taux global national d’évolution de la masse salariale à 1,59% en 2018". Un objectif plus que respecté, les frais de personnel n’ayant augmenté que de 1% selon la Cour des comptes. Soit une hausse inférieure à celle de l’inflation (1,8% cette année-là). Conséquence : en intégrant la hausse des prix, la masse salariale des hôpitaux a en réalité baissé, passant de 47,78 milliards d’euros en 2017 à 47,2 milliards en 2018 dans le public.

Le nombre de lits a également chuté (...)

"Une baisse du nombre de lits peut en théorie être compensée par une hausse des places en ambulatoire plus faible, parce que la rotation des patients y est plus importante". Autrement dit, une place peut accueillir plusieurs patients par jour, à l’inverse d’un lit. "Mais les deux n’accueillent pas le même type de malades, précise Nathalie Coutinet. Il manque donc des lits pour les patienst qui ne peuvent pas être pris en charge en ambulatoire, notamment ceux qui sont âgés ou atteints de comorbidités".