Abandon des territoires, imposition de pratiques au nom d’une « bonne » science, confusion entre question économique et soins : ceux dont émane ce projet d’extension des centres experts se font une idée très fausse de ce qu’est notre engagement sur le terrain. Psychiatre de secteur, de service public, dans les associations, dans les CHU ou en ville, nous qui rencontrons les patients, les entendons et les suivons tous les jours devons faire valoir cette expérience irremplaçable et opposable à toute proposition de refonte de l’organisation de notre discipline.
La tribune de jeunes psychiatres publiée dans L’Évolution Psychiatrique décrit, avec une justesse rare, ce que beaucoup pressentaient : sous couvert de scientificité, « la logique des centres experts » tend à devenir une grammaire unique du soin, au moment même où les secteurs s’effondrent faute de moyens. Ce n’est pas seulement une crise d’organisation ; c’est une crise du savoir — et peut-être, osons le mot, une menace d’épistémicide[1]. Une extinction d’une capacité collective à produire et mettre en circulation des intelligibilités cliniques. Sans même évoquer ici l’élusion annoncée de la place de l’amour[2] dans le lien thérapeutique. (...)
ls déroulent une liste de symptômes, cochent des cases, cherchent l’item manquant. Le DSM est ici encore l’étalon-or du questionnaire attendu. Et le psychisme, pour reprendre Henri Ey, redevient cet « obscur objet de la psychiatrie »[3] : un extérieur mesurable, un intérieur tenu à distance, comme si l’intelligibilité clinique était une menace pour la fiabilité de l’évaluation.
Les étudiants comme les enseignants sont perplexes : l’opacité du psychisme est totale pour les étudiants — les résultats tournent autour d’un à deux items justes, sur une quinzaine — contraste avec les autres disciplines médicales évaluées ce jour-là. Les silences sont longs, pesants… La plupart tente de reprendre la parole par un retour à la recherche de signes d’orientation somatiques malgré la consigne explicite : l’étiologie somatique a été écartée avant la consultation ici mise en scène. La grille intuitive des étudiants n’a pas trouvé de relais dans un langage commun, qui pouvait historiquement être celui de la psychologie et de la psychopathologie médicale.
Ceci n’est pas un verdict sur les étudiants. Ce que l’ECOS met en scène n’est pas une simple modalité d’examen : c’est déjà la grammaire de la preuve et de la traçabilité qui s’étend ensuite aux dispositifs d’expertise.
Ce malaise dit une perte de logique. (...)
Une clinique qui s’apprend sans conception du monde, ou selon une vision du monde — prétendue « athéorique » — qui ne dit pas son nom. Or cette neutralité affichée est déjà une métaphysique : celle d’un humain-boîte noire, d’une causalité réduite au corrélatif, d’une subjectivité tolérée comme bruit. Dans ce régime, le clinicien finit par inhiber sa propre intelligibilité incarnée : relier, comprendre, métaboliser le sens devient un écart au protocole, un risque d’« interprétation ».
Dans cette procédure, un phénomène d’ordre éthique se manifeste : l’injustice épistémique[4]. Le patient devient un « informant » : on attend de lui des réponses calibrées, non une enquête sur son trouble. Son savoir vécu (déclencheurs, circonstances, micro-variations, tactiques de survie) n’entre en jeu que s’il se laisse traduire en items (...)
Or le soin — surtout en psychiatrie — est saturé de savoirs tacites : micro-ajustements, pharmacopée relationnelle, savoir-faire institutionnel, art du quotidien. Parallèlement, depuis plusieurs années, le recours aux médecines dites « alternatives et complémentaires »[7] est majoritaire en premier recours dans certains pays[8] [9], hors situations d’urgence, c’est en partie ce savoir-faire relationnel que les patients vont y chercher. Pourtant le renouveau des recherches sur les effets placebo/nocebo, la reconnaissance croissante de l’importance de la relation thérapeutique pour permettre l’efficacité optimale de toute intervention médicale, biologique incluse, indiquent précisément que c’est ce registre implicite du soin qui conditionne l’adhésion, la confiance, le pronostic. C’est même là que se loge une part de la « science » du soin : dans ce qui ne se laisse pas réduire à des items sans se dévitaliser (...)
Notons, avec Christophe Dejours, que l’on sait ce que produit l’organisation du travail quand elle arrache au sujet le fruit de son activité : souffrance, défenses, dessèchement de la pensée. Effets anti-sublimatoires (...)
Le mouvement est d’autant plus préoccupant qu’il s’inscrit dans une série de signes concrets : retrait des internes de certains terrains de stage, raréfaction des lieux où s’enseignent les gestes du soin au long cours, disparités des budgets entre services universitaires et secteur psychiatrique, privilège des dispositifs d’évaluation sur les milieux de soin, non-renouvellement de la demande d’autorisation d’activité de soins de psychiatrie pour certaines cliniques emblématiques (La Borde, la Chesnaie, arrêtés ARS du 30/09/2025). (...)
De plus, la montée en puissance des dispositifs d’Intelligence Artificielle, fondés sur la construction et la détection de signaux faibles, ouvrant ainsi la voie à l’expansion des diagnostics réalisés sur un mode corrélatif, peut achever ce mouvement en substituant à l’écoute clinique une lecture indicielle automatisée, où le sens précède l’expérience au lieu d’en émerger. Comme souvent, la technologie n’est pas en cause, mais bien l’ethos et l’usage qui l’accompagnent. Elle peut devenir le creuset final de l’effacement symétrique des sujets de la relation thérapeutique… ainsi que de l’espace même où se jouent l’interprétation, la surprise et la transformation. Ce qui se présente comme une aide à la décision, et peut l’être si pensé au service de la continuité du lien, menace alors de devenir le tombeau de la clinique[10].
D’où la question, trop vite escamotée : que fait-on de la causalité psychique ? Tantôt on la congédie comme impure ; tantôt on la réintroduit clandestinement, sous forme de « facteurs de risque » ou de « psychoéducation » standardisée. Mais le patient, lui, vit dans la singularité (...)
C’est ici que la psychanalyse retrouve sa juste place : une heuristique parmi d’autres — ni souveraine, ni décorative. Une heuristique de la singularité : comment une personne vit les déterminismes qui s’exercent sur elle, comment elle les raconte, les symbolise, les déplace. Cela n’empêche pas qu’un tableau psychiatrique soit parfois paradoxal, tantôt à prédominance neurométabolique, parfois nutritionnel, ou encore indexé au travail et à ses violences ; cela oblige simplement à les tenir ensemble, car c’est cela qui fonde l’alliance. Et c’est précisément parce que ces liens comptent que les pratiques de médecine non conventionnelle aux heuristiques plus souples, mais parfois vagues, voire dangereuses, prospèrent. Pourtant, certains tentent de créer des ponts avec celle-ci, de les réintégrer comme champ d’exploration et de recherche légitime et deviennent la cible d’anathèmes (...)
C’est peut-être bien notre profession qui nécessite une consultation transculturelle.
Faisons donc du lien — non pas en revenant de manière nostalgique à causalité psychique prétendument pure (nos aînés, de Lacan à Ey[18], donnaient à voir leur conscience de l’exigence de ces débats), mais en assumant la complexité actuelle. La clinique n’est jamais hors monde : elle est toujours une manière de faire tenir ensemble des déterminismes et une histoire, un corps et un langage, une institution et un milieu. (...)
Il s’agit ici de sauver l’âme des praticiens pour sauver celle des patients : un soin qui tue les savoirs finit par tuer la confiance — donc l’efficacité. Certains services de psychiatrie, à l’encontre des données de la science sur l’hygiène hospitalière, réintroduisent la blouse blanche, jouant sur son effet symbolique, le plus fort de la médecine moderne, mais elle peut devenir l’habit d’un épistémicide si elle se fait habit de colonisateur[22]. Il me paraît indispensable de garder à l’esprit que cette violence symbolique s’inscrit sur les corps de diverses manières, avec une violence bien réelle. L’extension du recours à la contention, décrite précisément par le Dr Mathieu Bellahsen[23], donne un aperçu de l’envers de la blouse. (...)
Aujourd’hui, la psychiatrie a désormais un double. Un jumeau protocolaire, impeccable, quantifiable, qui parle une langue sans accent — et qui, à force de vouloir tout fiabiliser, finit par rendre le réel muet.
Encore une fois, faisons donc du lien : greffes de symboliques dans la rencontre, paradigme transculturel généralisé et assumé, articulation des niveaux de preuve, et retour d’une psychopathologie comme logique d’intelligibilité. Créer des espaces où le savoir implicite se rend transmissible ; où l’expérience des patients compte autrement que comme « adhésion » ; où l’interne n’est pas seulement un exécutant mais un apprenant situé.
Entendons enfin, avec charité, cette phrase qui pourrait sembler immodeste et grandiloquente, mais d’un homme ayant combattu lui-même le fascisme, que l’on peut considérer comme conséquent : « La médecine est une branche de la psychiatrie » (Francesc Tosquelles). Pour rappeler que toute médecine engage une théorie du sujet : vécu, histoire, douleur, affect, récit, relation. (...)
Il se déroule actuellement une lutte sans mort apparemment, mais une lutte à mort. Si nous voulons une psychiatrie de précision, commençons par une psychiatrie qui vise d’abord la précision du lien. Sinon, oui : nous approcherons d’un épistémicide — et nous feindrons ensuite de découvrir ses dégâts.
Propositions :
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