Hôpital : la pression monte pour un retour de l’obligation de garde des médecins libéraux

Libération

Article mis en ligne le 23 mai 2022

Alors que les services d’urgences craquent de partout, le président de la Fédération hospitalière de France, Frédéric Valletoux, presse l’exécutif de rétablir « l’obligation de garde » pour les professionnels de la médecine.

C’était une proposition polémique, cela devient une invitation pressante sur fond de risque grandissant d’implosion des urgences hospitalières.

Pour cause, l’hôpital est au plus mal. « Le taux d’absentéisme est plus élevé qu’avant la crise [du Covid], les difficultés à recruter sont fortes […] et des tensions majeures existent sur les spécialités médicales assujetties aux gardes et astreintes, détaille le patron de la FHF. Des lits sont fermés dans plus de trois quarts des établissements, y compris médico-sociaux, beaucoup de blocs tournent au ralenti et on note dans toutes les régions des fermetures de services d’urgence ». Pour éviter un crash, « la revalorisation immédiate des indemnités de nuit et de week-end » des hospitaliers est selon lui indispensable. Mais pas suffisante. Pour Frédéric Valletoux – par ailleurs maire de Fontainebleau et candidat aux législatives sous la bannière de la majorité présidentielle – il s’agit aussi de remobiliser très vite les généralistes sur la permanence de soins, et partant de réorganiser le système de santé à l’échelle des territoires.
« Pas conforme aux priorités de santé publique »

Son alerte repose sur plusieurs constats. Primo, l’effet vase communicant entre baisse de l’offre de santé de premier recours et explosion des passages aux urgences n’est plus contestable. (...)

Deuxième constat, la liberté d’installation accordée aux médecins libéraux ne permet pas une répartition homogène de l’offre de soin. (...)

Par exemple, les écarts pour 100 000 habitants vont de 1 à 40 entre les territoires pour les psychiatres libéraux et salariés, alors même que le secteur psychiatrique public fait face à des difficultés sans précédent, en particulier en pédopsychiatrie. Or, selon Valletoux, l’argument de la « pénurie de médecins » souvent brandi pour expliquer les carences de la médecine de ville dans l’accès au soin, ne tient pas. (...)

« Avoir une réflexion collective »

De quoi, selon lui, interroger sérieusement le déséquilibre des obligations qui pèsent sur les différents acteurs rémunérés par les cotisations sociales obligatoires, notamment dans la permanence des soins. Car alors que les professionnels des hôpitaux publics doivent assumer la permanence des soins, répondre à une obligation de gardes et astreintes, 60%, des médecins généralistes ne participe pas aux gardes. « Avoir une réflexion collective sur la participation aux gardes est une évidence. Pour les Français, c’est même du bon sens », insiste Valletoux qui invite au passage l’exécutif à revaloriser aussi les gardes et astreintes médicales, actuellement « sous-payées ».

A défaut de réforme, le pire ne serait, selon lui, plus à exclure : « Soit le système de santé se transforme radicalement, et c’est aux pouvoirs publics de donner le « la ». Soit nous nous enfonçons dans une irrémédiable crise qui va conduire à faire fuir dans des proportions plus importantes que jamais, ces hospitaliers qui font tourner nos établissements ».

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— Maxime Combes #AlloBercy (@MaximCombes) May 23, 2022

Le contrat d’engagement républicain, outil de mise au pas du monde associatif

Créé afin de lutter contre « l’islamisme radical » et « tous les séparatismes », le contrat d’engagement républicain (CER) n’a, à ce jour, jamais en réalité été invoqué à l’égard d’associations confessionnelles, qu’elles soient islamistes ou liées à d’autres mouvements radicaux ou séparatistes, révèle un décompte réalisé par l’Observatoire des libertés associatives.

Et sur les vingt-quatre cas relevés, seuls trois portent sur des faits liés à la religion musulmane au sein d’associations telles qu’une section locale du Planning familial, accusée d’avoir représenté une femme voilée sur une affiche, une MJC, à laquelle on a reproché d’avoir embauché des femmes voilées, et une association d’aide aux femmes, accusée sans preuve de « prosélytisme religieux ».

Pour le reste, le CER, que les associations doivent obligatoirement signer lorsqu’elles demandent une subvention, a été brandi à l’égard de l’association Alternatiba Poitiers accusée de « désobéissance civile » ; d’une association d’aide aux mal-logé·es, l’Atelier populaire d’urbanisme (APU), dont une salariée est accusée de violences verbales envers des agents municipaux ; d’une association d’aide aux immigré·es ayant appelé à une manifestation contre les violences policières interdites ; d’une télévision associative, Canal Ti Zef à Brest, mobilisée dans la lutte contre l’évacuation d’un squat ; ou encore d’une compagnie de théâtre, la compagnie Arlette Moreau à Poitiers, ayant moqué son préfet. (...)

Lors de l’adoption de la loi séparatisme, à l’été 2021, des député·es de l’opposition et des responsables associatifs avaient déjà alerté sur les risques d’un détournement du CER dans un but de répression politique. (...)

Parler de détournement du CER est excessif. Lorsqu’on relit les débats parlementaires, on se rend en effet compte que la majorité assumait, dès le départ, le fait de ne pas viser exclusivement les associations séparatistes radicales mais toute association ayant recours à certains modes d’action liés à la désobéissance civile. (...)

Pourtant, malgré ce champ d’application particulièrement large, le contrat d’engagement républicain est en partie un échec pour le gouvernement. « Le bilan est encore loin d’être concluant », constatait un rapport d’évaluation du Sénat publié au mois de mars, qui soulignait le peu de cas de mobilisation du CER – quatre selon le rapport – et des modalités d’application disparates en fonction des collectivités. « Cette loi ne fait peur à personne. Surtout pas aux islamistes », assénait même sa rapporteuse, Jacqueline Eustache-Brinio.

Comment le gouvernement s’est lui-même piégé (...)

En créant ce contrat, le gouvernement s’est en quelque sorte piégé lui-même. Il n’existe pas en effet de droit à la subvention pour les associations. Chaque collectivité dispose de ce fait d’un droit discrétionnaire en matière d’attribution et elle peut refuser ou accorder telle ou telle subvention sans avoir à se justifier.

En créant le CER, la loi séparatisme a créé un nouvel acte administratif qui offre une prise juridique, un recours possible pour les associations. Or, dans la seule décision visant directement le CER rendue à ce jour, le tribunal administratif de Poitiers a rejeté la demande du préfet de la Vienne visant à obtenir le remboursement d’une subvention versée à l’association Alternatiba pour avoir tenu un atelier de désobéissance civile.

D’autres recours lancés ces derniers mois devraient permettre de préciser cette jurisprudence naissante. (...)

il n’est par exemple qu’évoqué à l’oral dans une réunion ou dans un mail ou brandit comme une menace, sans que l’on sache s’il est vraiment à l’origine d’une sanction à non.

Au mois d’août dernier, Le Monde révélait ainsi qu’il existe une « liste rouge » d’associations basées dans la région du plateau de Millevaches qui seraient privées de subventions par la préfecture sans que cela leur ait été officiellement notifié, leur ôtant ainsi toute possibilité de recours.

Plus récemment, une association d’aide aux immigré·e·s, l’Asti du Petit-Quevilly en Seine-Maritime, s’est vu « rappeler » ses engagements par la préfecture pour avoir appelé à une manifestation contre les violences policières interdite. Celle-ci a transmis cet « avertissement » aux partenaires financiers, dont la métropole de Rouen, qui a en conséquence suspendu l’examen des demandes de subvention de l’Asti. (...)

« Il y a chez certaines collectivités une profonde incompréhension du CER, qui est utilisé à tort et à travers, et notamment comme un moyen de pression, de régulation des relations avec les associations », analyse Claire Thoury, présidente du Mouvement associatif, une organisation regroupant environ 700 000 associations, et qui avait publié, en janvier 2023, un premier bilan de l’application du CER. (...) « Le CER a désormais un effet presque plus symbolique que pratique », ajoute Julien Talpin, chercheur en science politique au CNRS et l’un des fondateurs, en 2019, de l’Observatoire des libertés associatives. « On peut penser que certaines associations n’oseront plus aborder certains sujets comme les violences policières ou en ce moment le conflit israélo-palestinien. Le problème est de réussir à objectiver ces effets indirects et diffus et cette autocensure. » (...)

« Il y a donc une dissonance entre ce que prétend défendre le CER et les conséquences de son application à certaines associations, pointe-t-elle. Cela ne fait en outre qu’ajouter de la confusion à ce que sont les valeurs républicaines. » (...)

L’entrée en vigueur du CER est en outre intervenue dans un contexte de défiance croissante entre le monde associatif et les autorités. « Nous sommes en fait dans un contexte de dérive générale », affirme Claire Thoury. (...)

« Il y a également eu récemment le maire de Saint-Raphaël qui impose à toutes les associations touchant des subventions de participer aux manifestations patriotiques de la ville. C’est hallucinant ! », s’indigne la présidente du Mouvement associatif. (...)

« Les associations ne sont pas là pour faire plaisir aux pouvoirs publics, insiste Claire Thoury. Ce n’est pas leur mission. Mais l’inverse non plus ! Une association peut très bien s’opposer à une collectivité sur un sujet précis et être en accord sur un autre. C’est ce qu’on appelle un contre-pouvoir et c’est tout simplement le cours normal de la vie démocratique. » (...)

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