Le Covid-19 a tué à ce jour entre 30 000 et 40 000 Français (suivant que l’on compte ou non le nombre probable de morts à domicile). Avec le manque de matériel de protection et de tests, les principales causes de l’hécatombe française résident dans la démobilisation des généralistes et dans le refus de les laisser libres d’exercer leur métier de médecin. Par Dominique ANDOLFATTO (professeur de science politique, Credespo, Université de Bourgogne Franche-Comté) et Dominique LABBÉ (chercheur associé en science politique, Pacte-CNRS, Université de Grenoble-Alpes).(...)

Comparé à d’autres épidémies, ce bilan est loin de constituer un record (voir notre précédent article à ce sujet). Il apparaît néanmoins très lourd par rapport à celui de la plupart des autres pays (voir le tableau 1). Selon, les données retenues, la France se classe au 4ème ou au 6ème rang des principaux pays occidentaux en termes de mortalité. Seules la Belgique et le Royaume-Uni font – sans conteste – moins bien. Manifestement, le système de santé a été mis en difficulté. Des dysfonctionnements, qu’il faut essayer de comprendre, sont intervenus même si, aux plus hauts niveaux, l’autosatisfaction paraît désormais de mise.

Covid-19 : une rupture dans la lutte contre les épidémies

Comment expliquer un tel niveau de mortalité, qui classe la France parmi les exemples occidentaux à ne pas suivre face à la pandémie ? Pour répondre à cette question, il est d’abord nécessaire de comprendre comment il est fait face habituellement à ce type d’épidémie avant de voir ce qui a changé en 2020.

La lutte moderne contre les épidémies repose sur quelques principes simples « protéger les plus faibles - dépister les malades – les mettre à l’écart et les soigner ». Depuis deux siècles le « confinement général » des populations a été abandonné, sauf lorsque la présence de l’agent infectieux est encore circonscrite à la zone où il est apparu.
confiné chez lui jusqu’à ce qu’il ne soit plus contagieux, le malade ne contamine pas les autres, ce qui est le plus sûr moyen de freiner l’épidémie. Quant à la posologie traditionnelle, elle aide le travail du système immunitaire, prévient les infections opportunistes et diminue la durée de la contagiosité.(...)

Par rapport à ce schéma traditionnel éprouvé, donnant toute sa place aux soins primaires, tout a été changé en 2020.

L’une des clés révélatrices de ce changement – probablement la plus importante – se trouve dans le rapport de la mission d’information de l’Assemblée nationale « sur l’impact, la gestion et les conséquences » de l’épidémie, publié le 3 juin 2020. Celui-ci précède les travaux de la commission d’enquête qui s’est ouvert le 16 juin mais, curieusement, il a laissé indifférents les médias. Or, les parlementaires ont fourni – peut-être sans véritablement s’en rendre compte – une information décisive : le tableau au bas de la page 79 de leur rapport.

Une double cassure

On rappellera qu’en 2015 (et, en fait, à chaque épidémie saisonnière avant 2020), la médecine de ville traitait 99 % des infections pulmonaires et le système hospitalier seulement les 1 % les plus graves nécessitant des soins intensifs. En contrepartie, cette année-là comme d’habitude, environ un décès sur deux s’est produit à domicile, soit que le patient ou son entourage refusait le transfert vers un hôpital, soit que le médecin jugeait que l’âge et l’état général du patient ne justifiaient pas une ultime tentative de sauvetage. Après tout, cette fonction d’« accompagnement de la fin de vie » faisait aussi partie des fonctions traditionnelles du « médecin de famille », fonction qui a été supprimée de facto en 2020 pour la plupart des malades du covid-19.

En effet, pour cette épidémie, la dernière colonne du tableau indique qu’il y aurait eu :
– dix fois moins de consultations en médecine de ville (généralistes + SOS médecins) qu’auparavant pour ce genre d’épidémie (247 000 au lieu d’environ 3 millions) ;
– plus du tiers des malades ont abouti à l’hôpital (contre environ 1 % avant 2020) ;
– à partir du 30 mars– alors que le pic de l’épidémie n’est pas encore atteint – une chute brutale du nombre de consultations chez les généralistes.

Les médecins s’en sont alarmés. Dans un communiqué du 27 mars 2020, le syndicat de généralistes MG France dénonçait par exemple le Premier ministre qui « dissuade les patients d’aller consulter, en expliquant doctement qu’aller voir son médecin est plus dangereux qu’aller acheter une baguette de pain ou un paquet de cigarettes ». Entre le 5 et le 12 avril il y a encore une division par 10 du nombre de consultations et SOS-médecins prend en charge plus de patients que tous les autres généralistes français réunis ! Le graphique 1, ci-dessous, illustre l’ampleur du phénomène. (...)

La première cassure concerne les urgences. A partir de la semaine du 23 mars, la courbe des urgences se rapproche de celle des hospitalisations et se confond avec elle à partir du 6 avril. C’est une situation inédite. D’ordinaire, une partie des patients qui arrivent aux urgences des hôpitaux repartent, après examen et soins si nécessaire, sans être hospitalisés.

Trois explications se cumulent.
En premier lieu, on peut supposer que les patients qui se présentaient spontanément – parce qu’ils pensaient avoir les symptômes de la maladie et ne parvenaient pas à obtenir un rendez-vous avec leur généraliste – ont été soit hospitalisés, parce que leur état était critique, soit renvoyés chez eux et vers le numéro d’urgence si leur état s’aggravait. Ce renvoi aurait été fait sans que le patient ait fait l’objet d’un examen par un médecin comme cela est d’usage (et n’aurait donc pas été comptabilisé).

Deuxièmement, les services d’urgence ont fait un tri sévère et n’ont pris en charge que les cas les plus graves. Ce tri aurait été fait au téléphone puisque lorsque le SAMU se déplace, cette intervention est comptabilisée en tant que telle.

Enfin, et surtout, suivant les consignes gouvernementales largement diffusées dans les médias, la plupart des malades ont probablement attendu d’être en grande difficulté pour appeler les services de secours. Sur divers blogs et sur les réseaux sociaux, on trouve de nombreuses plaintes concernant la difficulté de joindre ce numéro parfois pendant des journées entières.

Dès lors, il est possible que le nombre des décès à domicile soit supérieur à l’estimation de 9 000 mentionnée au début de cet article. En tous cas, c’est une situation inédite dans l’histoire sanitaire récente.

La deuxième cassure est spectaculaire. Le nombre des consultations chez les généralistes s’effondre et passe en dessous du nombre d’hospitalisations. Dès la semaine du 6 avril, il tombe à 2 663 (35 fois moins que 2 semaines plus tôt), alors que l’épidémie est au plus haut.

Quels événements ont pu entraîner un faible nombre de consultations dès le début de l’épidémie, puis un retrait aussi spectaculaire – et à notre connaissance, totalement inédit – de la part des généralistes ?

Les soins primaires interdits ?

Le 14 mars, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) recommande aux médecins généralistes de n’utiliser que le paracétamol à l’exclusion de tout autre médicament. C’est la première fois dans notre histoire que l’on prescrit aux médecins… de ne pas prescrire.
Le même jour, dès son premier avis, le conseil scientifique, chargé d’éclairer le président de la République, a justifié la décision de fermeture des écoles et de confinement de la population, par l’affirmation « en l’absence de traitement et de vaccin ».

Le 23 mars, le même conseil scientifique fait les recommandations suivantes aux médecins généralistes : « La détection et la prise en charge des patients atteints de COVID-19 doit se faire autant que possible en évitant la venue de ces patients en cabinet de consultation (…) Quand une consultation au cabinet est jugée indispensable par le médecin généraliste, elle se fera à des horaires dédiés pour éviter le contact avec d’autres patients non infectés, sera réalisée avec les matériels de protection nécessaires, et sera suivie des mesures de désinfection appropriées. Le transport des patients vers le cabinet et leur retour à domicile devra se faire de façon sécurisée. Si le médecin se rend au domicile du patient, les mêmes recommandations s’appliquent. »

Rappelons qu’à l’époque, les matériels de protection (masques, gants, sur-blouses…) manquaient totalement et que rapprochées du prix de la consultation, ces recommandations paraissent bien difficilement praticables.

Le 25 mars, un décret du ministère de la Santé réserve la prescription des dérivés de la quinine aux établissements hospitaliers. Les médecins libéraux ne sont plus autorisés à la prescrire puis, le 26 mars, l’ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament) a interdit aux pharmaciens de délivrer ces médicaments sauf dans le cas de certaines pathologies (VIH, lupus, polyarthrite rhumatoïde).

Le 27 mars, le conseil scientifique du Collège national des généralistes enseignants (CENG) a recommandé aux médecins généralistes de ne pas prescrire de dérivés de la quinine pour la prise en charge du covid-19. Il ajoutait que « cette prescription serait contraire à l’éthique médicale ». Cette formule a une portée pratique précise : tout médecin qui enfreint l’éthique de sa profession peut être suspendu immédiatement par le conseil de l’Ordre. Le même jour, le conseil national de l’Ordre des médecins a repris à son compte ces injonctions leur donnant en quelque sorte force de loi.

Les statistiques dévoilées par la commission d’enquête de l’Assemblée nationale, résumées dans le tableau 2 et le graphique 1, ci-dessus, montrent clairement que, moins d’une semaine après ces injonctions, l’écrasante majorité des médecins généralistes avaient obtempéré en fermant leur porte aux patients présentant les symptômes du covid-19, en refusant les visites à domicile et en ne conseillant que la prise de paracétamol (en vente libre et ne justifiant donc pas de consultation) et le recours aux urgences en cas d’aggravation. Jusqu’au 10 mai – date des dernières données publiées – ils n’ont pas modifié cette attitude.

Ces patients avaient deux ultimes recours : SOS-médecins et les urgences.

Or, dès la semaine du 30 mars, qui suit ces injonctions, et alors que la maladie est toujours en expansion, les consultations SOS-médecins reculent également (elles auraient dû exploser puisque les généralistes ont fermé leur porte). Les urgences sont réservées aux patients en état critique amenés par les secours.

Quelques médecins ont persisté à vouloir soigner et à traiter leurs patients, au moyen de la pharmacopée disponible, et non pas du seul paracétamol qui, de surcroît, n’est pas sans présenter d’effets pervers. Alors, le 23 avril, le conseil de l’Ordre s’est fait plus menaçant. Il a rappelé l’interdiction de toute tentative de traitement s’apparentant de fait à une expérimentation – puisque, à son avis, la maladie était nouvelle et sans traitement admis. Dès lors, tout soin devait obéir à une procédure lourde et complexe (déclaration à l’ANSM) et, en fait, vouée à l’échec s’agissant de médecins libéraux. Cela ne pouvait qu’achever de démunir les médecins de tout moyen face à une épidémie en progression forte et rapide.

Quelques-uns persistant encore, notamment en recourant à des antibiotiques pour combattre la maladie, le HCSP, suivant des préconisations de l’ANSM et de la direction générale de la Santé, a déconseillé alors le recours à ces médicaments (voir les réactions de médecins par exemple ici). Dans le même temps, début juin, les ordres départementaux de médecins annonçaient qu’ils allaient convoquer sans délai, pour explication, les rares médecins qui n’avaient pas respecté ou ne respecteraient toujours pas ces « recommandations ».

Des conséquences dramatiques

Alors que la France consacre 12 % de son revenu national à la santé, pour la première fois de l’histoire contemporaine, des centaines de milliers de personnes, assurées sociales, se sont vues refuser une rencontre avec un médecin, l’écoute et les soins auxquels ils avaient droit.

Outre le drame psychologique ressenti par ces personnes abandonnées à leur sort, les conséquences en termes de santé publique sont évidentes et dramatiques.